前言

KOA是一种影响膝关节及其周围组织的慢性运动系统疾病，主要导致关节软骨进行性损伤，进而影响软骨下骨和周围滑膜结构。

KOA的症状包括膝关节周围疼痛、僵硬、膝关节活动受限和肌肉无力。

KOA的长期后果包括体力活动减少、身体状况下降、睡眠受损、疲劳、抑郁和残疾。

随着全球人口老龄化进程的加快，KOA患者数量在不断增多，已成为导致老年人生活质量下降、残疾的重要因素之一。

据国内学者报道，我国KOA患病率为18%，其中，男性KOA患病率为11%，女性KOA患病率为19%，女性患病率显著高于男性。

而国外研究显示，60岁及以上人群中，KOA患病率高达37%。

膝骨关节炎的治疗

KOA治疗主要目的是减轻或消除患者膝关节疼痛症状，改善膝关节功能，提高患者生活质量。

在KOA的早期，主要采取非药物治疗，包括对KOA患者进行健康教育、指导患者进行适当的体育锻炼、改善生活方式及减肥。

当非药物治疗无效后，适当使用外用或口服药物，减轻患者症状。

对于保守治疗或药物治疗无效的终末期KOA患者，推荐采取手术治疗。

国内指南推荐对KOA患者采取阶梯化治疗的方案。

非药物治疗

对KOA患者的非药物治疗包括对患者进行健康教育，建议患者适当运动、改善不合理的生活方式、合理饮食并控制体重以及适当的心理干预。

向患者普及KOA的知识，提供有关KOA的病程、性质、预后和治疗方案的信息，促进患者健康行为的改变，并提高对医嘱的依从性。

适当的体育锻炼有助于加强膝关节周围肌肉力量及控制体重，推荐步行、游泳、骑自行车、瑜伽及打太极拳等有氧运动。

改善患者不合理的生活方式，避免长途疲劳奔走、爬山、上下楼梯、以及各种不良体位姿势（长久站立、下跪和蹲位等)。

控制体重在治疗肥胖患者中起着关键作用。

体重与骨关节炎的症状及功能改善方面也呈剂量关系，随着体重的减轻，临床收益在不断增加。

建议患者合理控制饮食，适当减轻体重，体重减轻可使出现症状性KOA的风险降低50%。

而对于合并情绪障碍，如抑郁和焦虑、失眠的患者，应改善患者情绪、减轻患者压力。

关节腔治疗性物质注射

皮质类固醇激素：指南表明，皮质类固醇激素关节腔内注射的疗效证据明显高于其他药物。

皮质类固醇激素可以引起膝关节免疫抑制和抗炎作用，减少白细胞介素-1、前列腺素、白三烯等作用和产生，而这些物质被认为可以增加KOA的关节活动度。

皮质类固醇激素的抗炎作用可以减少病变关节的发热、肿胀和压痛，减少KOA患者的急性疼痛症状，增加膝关节活动度。

目前，常用于关节腔注射且安全性良好的皮质类固醇激素包括醋酸甲基强的松龙、曲安奈德、倍他米松和地塞米松。

然而，关节腔注射皮质类固醇长期疗效仍需进一步研究。

一项随机试验表明，在1年时，与注射糖皮质激素相比，KOA物理治疗在缓解疼痛与改善膝关节功能评分拥有更好的效果。

而另一项研究显示，在有症状的KOA患者中，与膝关节内注射生理盐水相比，膝关节内注射皮质类固醇激素2年可显著增加软骨体积的损失，且膝关节疼痛无显著差异，该发现不支持对有症状的KOA患者进行关节腔注射皮质类固醇激素。

透明质酸：透明质酸是一种高分子量的糖胺聚糖，具有粘性诱导特性，可增加关节润滑，并限制与骨关节炎相关的炎症途径，从而减轻疼痛。

当物理治疗、外用及口服NSAIDs类药物及关节腔注射皮质类固醇作用不明显时，国际骨关节炎研究学会及美国风湿病学会均推荐关节腔内注射透明质酸来缓解KOA患者的症状。

且关节腔内注射透明质酸治疗疼痛性KOA的安全性也得到了很好的证实。

富血小板血浆：富血小板血浆是分散在小容量血浆中的高浓度血小板的自体溶液。

血小板中丰富的合成代谢生长因子和抗炎细胞因子，可诱导细胞增殖、迁移、分化、血管生成和细胞外基质合成。

一项随机对照试验表明，富血小板血浆在缓解KOA患者疼痛方面优于透明质酸。

大量研究证实了富血小板血浆对KOA的中短期疼痛减轻的影响，但由于产品制备和应用方式的不同，很难得出富血小板血浆治疗的临床结果的结论。

而Bennell等人研究发现，在有症状的轻度至中度影像学KOA患者中，关节内注射富血小板血浆与注射生理盐水安慰剂相比，在12个月时膝关节症状或关节结构没有显著差异。

对于富血小板血浆在治疗KOA的作用及疗效仍需要更多的研究。

手术治疗

当患者出现严重影响其生活质量的膝关节症状(如疼痛、僵硬和功能减退)，且非手术治疗无法控制时，则需要手术干预。

常见的手术方式包括以下几种手术方式。

关节镜清理术：KOA患者由于出现软骨缺损、软骨下骨硬化及骨赘等病变，常常会导致半月板发生损伤变性、发生膝关节滑膜炎及生成游离体，引起膝关节疼痛、肿胀及活动受限。

关节镜清理手术可清理膝关节病变增生的滑膜组织、清除关节腔游离体、修整或修复损伤半月板、解除因半月板或游离体所导致的机械性交锁症状，从而降低软骨磨损和滑膜刺激、缓解疼痛、改善关节功能、延缓骨关节炎的发展。

但是在一篇综合了16项随机对照研究的关节镜清理术治疗KOA的Meta分析研究中显示，与安慰手术相比，关节镜手术可能在短期或长期内对疼痛或功能有重要的改善，但在KOA患者的生活质量方面没有上重要的改善，并且可能在短期或长期内不能提高治疗成功率，甚至可能会加重KOA，与对照组相比，关节镜手术可能会增加严重的不良事件的发生。

因此，关节镜清理主要针对伴有机械交锁或半月板撕裂等症状的KOA患者，通过关节镜游离体清理、半月板成形等，减轻部分早中期患者的症状。

胫骨高位截骨术：胫骨高位截骨术是一种将部分胫骨截掉来治疗伴有膝关节内翻畸形的内侧间室KOA的外科手术。

由于胫骨高位截骨术将膝关节的机械轴从内侧关节炎腔室转移到中性位置及外侧间室，减轻了病变间室的负荷，有效减轻了内侧关节软骨的磨损，因此减少了膝关节疼痛，减缓了KOA的进展，并推迟了TKA的需要。

与适合膝关节置换术的年龄较大且通常活动较少的患者相比，胫骨高位截骨术的理想候选者是年轻且身体活跃，伴有一定程度胫骨内翻的内侧间室KOA患者。

在这些患者中，胫骨高位截骨术是替代UKA的有效方法。

有研究表明，胫骨高位截骨术和UKA在治疗内侧间室KOA方面，两种治疗均可产生持久且可预测的结果。

在“保膝”理念不断深入人心的情况下，胫骨高位截骨术被认为是治疗伴有膝关节内翻畸形的单间室KOA患者的有效方法。

全膝关节置换术：TKA目前已成为治疗KOA非常成熟的手术技术，通过切除病变的膝关节骨组织、半月板、韧带及膝关节滑膜组织，清理膝关节周围骨赘，有效减轻KOA患者的疼痛症状、矫正下肢力线、纠正膝关节畸形，恢复膝关节原有的功能。

然而，TKA不仅仅切除了病变部位的骨组织，同时切除了部分没有病变的骨组织、半月板和前后交叉韧带，不仅对患者的创伤大，还使得后期膝关节翻修手术没有足够的骨储备。

因此，寻求一种可以保留正常骨组织、前、后交叉韧带和半月板的新手术方式至关重要。

单髁置换术：UKA是一种保留骨与韧带的全膝关节置换术的替代方案，适用于终末期单间室膝骨关节炎的患者。

UKA不干扰髌股关节和膝外侧间室，保留了膝关节前、后交叉韧带和其它正常的间室，能够有效地维持膝关节正常的生理结构和生物力学特点，较少改变膝关节运动模式，最大程度地保留了膝关节的本体感觉。

而且UKA术中截骨量少，可以保留远期翻修手术所需要的骨组织，使得越来越多的UKA被应用于治疗终末期KOA的患者。

结语

TKA主要适用于膝关节终末期病变引起严重疼痛的患者，包括原发性骨关节炎、创伤性关节炎、类风湿关节炎、骨坏死病等；绝对禁忌症主要为全身或局部存在难以控制的感染，相对禁忌症包括膝关节伸膝装置不连续或严重功能丧失、患者手术耐受力差、严重肥胖、精神异常以及其它可能对手术预后有不良影响的情况。

而除了上述适应症外，TKA还可以用于治疗严重的膝内外翻畸形、胫骨高位截骨术后及UKA术后翻修、血友病性膝关节病等其它特殊病例的膝关节置换术。

诸多临床实践以及文献研究证实了TKA在治疗内侧间室KOA的优异疗效以及较低的翻修风险。